ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..........., ngày…tháng…. năm…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Kính gửi: (Tên
cơ quan có thẩm quyền).
1. Họ và tên (1): …………………………………………………………………………..
2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………..
3. Quốc tịch: ………………………………………………………………………………
4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: …………………………. Ngày cấp:……………, Nơi cấp……………………………..
5. Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………
6. Số điện thoại: ………………………………….. Địa chỉ Email:
……………………
7. Đơn vị công tác:……………………………………………………………………….
8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ
chuyên ngành hệ đào tạo): ………………………..
9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến
lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề:…… năm.
10. Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
(nếu có):
Số Chứng chỉ: ………….Ngày cấp ……………Nơi cấp: …………………..
Lĩnh vực hoạt động xây dựng:…………………………………………………………..
11. Quá trình hoạt động chuyên môn
trong xây dựng(2):
|
STT |
Thời gian công tác (Từ tháng, năm đến tháng, năm) |
Đơn vị công tác/ Hoạt động độc lập (Ghi rõ tên đơn vị, số điện thoại liên hệ) |
Kê khai kinh nghiệm thực hiện công
việc tiêu biểu |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
1. Tên Dự án/công trình: ………… Nhóm dự án/cấp công trình: ……… Loại công trình: ……… Chức danh/Nội dung công việc thực hiện:…………… 2. ...... |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:
Lĩnh vực hành nghề:………………………………………….. Hạng:…………………
□ Cấp lần đầu
□ Cấp lại
Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: …………………………………………….
□ Điều chỉnh, bổ sung
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính
xác, hợp pháp của hồ sơ và nội dung kê khai trong đơn và cam kết hành nghề hoạt động
xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định
của pháp luật có liên quan./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
Ghi chú:
(1) Thay thế các thông tin ngày tháng
năm sinh, địa chỉ thường trú, số chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu bằng mã số
định danh cá nhân khi cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư chính thức hoạt động.
(2) Không yêu cầu kê khai trong trường hợp đề nghị cấp lại chứng chỉ do chứng chỉ cũ hết hạn sử
dụng/rách, nát/bị thất lạc.
Đăng nhận xét